图2 种植体所受负荷发生在三个轴向
单一的咬合接触大多数会产生三维方向的力。重点是，这三维方向的合力可以用其在不同轴向上的分量来描述。例如，如果种植修复体的咬合设计会产生较大的颊舌向牙合力分量（横向负荷），则这种设计下的种植体发生疲劳破坏的风险较高（图3）。
图3 种植体受到侧向力，嵴顶部分应力集中
因此，在口腔种植修复治疗的过程中，我们要特别注意避免种植体的过度负荷，这其中关键点之一就是深入理解口腔种植修复的“牙合理念”。
2 Polz生物力学牙合理念 ：
一般情况下，口腔种植修复中的静态和动态牙合接触原则主要遵循传统义齿的学理念。但是种植体上的修复体承受的负荷要略高于天然牙支持的修复体，因此如果可能，就需要避免平衡和侧方的咬合接触。目前，种植体支持式修复体的咬合建议主要还是基于理论的考量，由于尚缺乏有说服力的临床研究，因此种植体支持式义齿的风险分析也就没有考虑这些因素。然而，Salvi和Brägger在他们的文献回顾中发现，与“非磨牙症”患者相比，磨牙症患者的修复体出现机械并发症的风险会增加。特别是对于氧化锆作为基底的全瓷修复体，需要明确强调优化静态和动态咬合的重要性。
传统修复中，Thomas和Tateno提出，要注意各个接触点在彼此接触时，要避免对被修复的牙齿产生剪切力或者推力。这些接触点被称为“ABC”终止点，它们形成了一个可靠的静态稳定。“A（终止）点是上颌后牙颊尖的内（舌）斜面，与下颌后牙颊尖外（颊）斜面的接触点。B（终止）点是上颌后牙腭尖内（颊）斜面与下颌后牙颊尖的内（舌）斜面的接触点。 C（终止）点是上颌后牙腭尖外（舌）斜面与下颌后牙舌尖（颊斜面）的接触点（图4）。然而，临床上却显示，这些严格的以静态稳定为目的牙合的理念却经常在动态牙合咬合过程中造成干扰接触。
图4 “ABC”终止点
为了避免这些问题，提出了M. H. Polz生物力学牙合理念。借助由此发展出来的“牙合面罗盘（occlusal compass）”概念，在塑型牙齿形态时，不仅可以考虑到侧方咬合这类受限运动，而且还能将所有的中间（intermediary）运动考虑在内。在应用牙合面罗盘时，要明确：“在大多数咬合运动范围内，窝沟的位置要能够使对颌牙尖在不接触的情况下滑出相对的牙齿。因此，在下颌前伸、侧移和内移时，不会出现工作侧或者平衡侧接触。不过，侧前伸运动总是朝向牙尖斜面。因此，斜面必须被塑型成要么非常陡峭和少凸起，要么低于其他牙尖部分”。以牙齿36和26为例（图5），面罗盘显示了对颌牙尖的（每一个）相应运动。作为另外一个难点，Polz 描述了下颌的侧后向上移动。在这一受限运动中，髁突同样地向侧方，同时也向后和向上移动。
图5 以相对的26和36牙齿为例介绍牙合面罗盘。26牙齿：红色指针头代表了咬合接触点。下颌前伸（黑色）、下颌侧移（蓝色）、下颌侧前伸（黄色）和下颌内移（绿色）的自由空间通过尖－窝－轮廓而得以充分显示。迅即侧移以及下颌的侧后向上移动表现出不同的情况（红色虚线区域）。在下颌做侧后上移动时，下颌的工作尖会与上颌磨牙的远中颊尖发生碰撞。通过对接触点面做“背包”状的近似平顶形的塑型，会为这种受限运动提供足够的自由空间。36牙齿：前伸（黑色）、侧移（蓝色）、侧前伸（黄色）和内移（绿色）的空间也是足够的。迅即侧移以及下颌的侧后向上移动的情况则不同（红色虚线区域）。在下颌做侧后上移动时，上颌的工作尖（近中腭尖）会与下颌上的近中舌尖发生碰撞。通过这种“背包”状塑型可以为受限运动提供足够的自由空间。
下颌后牙的工作尖在远中颊方向脱离对颌（上颌）牙齿，同时上颌后牙工作尖在近中舌侧方向上脱离对颌（下颌）牙齿（在图4中面罗盘上的红色阴影面）。这两种情况下都滑向牙尖斜面。通过模仿自然牙齿形态，（甚至）可以安全地避免这种牙合干扰。也就是说，在滴蜡时通过塑出所谓的“背包”形状来达到目的，它们被塑型在牙尖斜面之前，并且形成近似平顶形（plateau shape）的接触点面（图6）。进而为牙尖移动创造出足够的自由空间（图7）。
图6 在近中舌尖（36牙齿）上的“背包”（红色轮廓线）被塑型成近似平顶形状的接触点面。
图7 上颌的工作尖与“背包”结构（红色轮廓线）咬合。向近中舌侧运动的自由空间明显可见。
这里应该注意的是：通过遵循牙齿自然形态的咬合面设计，可以避免静态和动态咬合干扰。这些观点在口腔种植修复中尤为重要。另一种减少牙合干扰接触的方法是，不同于非常陡峭而深的形状，设计出更加平坦的窝沟形态。
（未完待续）
*部分文字及图片源自：《口腔种植修复学》（第2版）以及《世界牙科技术》（种植专刊）-2018年2月刊，经出版社授权使用,不代表《世界牙科技术》杂志和原作者本人立场。
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崔广 博士
北京大学口腔医院二门诊种植科副主任医师
口腔医学博士，《口腔种植读书会》发起人
华人美学牙科学会理事。
国际口腔种植医师学会（ICOI）中国专家委员会理事。
主持科研课题3项；申请并主讲3项国家级继续教育项目及10项北京市级继续教育项目课程，发表中英文科研论著10余篇；主译《口腔种植体基台临床设计与制作指南》、《口腔种植修复学》（第二版）上、下卷、《PRF在口腔再生治疗中的应用》等4部专著。返回搜狐，查看更多